fbpx
ОСТАННІЙ ПОДКАСТ
Підписуйся на найнауковішу розсилку!
І миттєво отримуй 9 електронних журналів Куншт у подарунок.

Ми під'їдаємо крихти cookies за вами. Навіщо це нам?

Читати

Пардон за відволікалочку. Допоможи Куншт бути незалежним!

Пардон за відволікалочку. Допоможи Куншт бути незалежним!

Повідомлення успішно надіслано

Для пошуку
введіть назву запису
Блог — 14.07.20
ТЕКСТ: Марія Гончарова
Ілюстрації: Каталіна Маєвська
Ми любимо тексти без помилок. Якщо ви все ж таки щось знайшли, виділіть фрагмент і натисніть
Ctrl+Enter.
Один тиждень з роботи в психоневрологічному диспансері відкритого типу ‒ блог Марії Гончарової

Соціальна психологиня Марія Гончарова розповіла про систему лікування соматоформних розладів в Україні на прикладі одного дуже незвичного випадку.

2018 рік. Я молода амбіційна випускниця Варшавського університету, готова повернутись на Батьківщину і перевернути світ своїми знаннями. Та поки ще літо, і мені треба починати щось робити, тож я домовилась про роботу психологинею на волонтерських засадах у Київському психоневрологічному диспансері. Звісно, думаю я, зараз мені покажуть, як це працює в Україні.

 

Приходжу в приймальну на дев’яту. В ній сидять три лікарки, на вигляд дуже інтелігентні та дуже різні. У кожної – свій пацієнт. Трохи розгублено стою у дверях, питаю, чи правильно я прийшла. Нарешті одна з жінок усміхається. Підходжу, вона мені киває головою: сідай, чекай. Ну, я і сиджу. Залишається тільки слухати пацієнта. Але зустріч вже закінчується, йому тільки щось пишуть на папірці, він встає і виходить. Згодом виявляється, що пацієнт тут вже був два тижні, і от, власне, виписується. Лікарка дивиться на мене: «Отже, Варшавський університет? Ну що, Маріє, ви, я думаю вже все знаєте, все-таки магістр психології. На комп’ютері можете роздрукувати собі методики. Чи вам свої принесли? Ні? Тоді пошукайте там. А наступна – моя пацієнтка, от і будете її тестувати». 

 

Неочікувано мені довелось за якихось 15 хвилин занурюватись в усі доступні методики. І хоча більшість з них я знала з університету, не всі використовувала до цього. А мені вже дали таку роль та можливість, до того ж потрібно було писати звіти на основі отриманих результатів, які впливатимуть на наступний діагноз. Тільки я встигла присісти, щоб перепочити, в кабінет влетіла жінка. Це і була моя пацієнтка Х. Вона забігла, голосно щось вигукуючи. Всі обертаються на неї. Лікарки, які вже звикли до таких речей, трохи роздратовано повертаються до розмов зі своїми пацієнтами. Жінка натрапила на мою менторку, яка на цей момент була вільна: «Доброго ранку. Я хочу вже з кимось поговорити, негайно. Скільки можна чекати! От ви, – вона повертається до лікарки, – чай сидите п’єте, а я чекаю тут собі в черзі. В мене голова болить, сили покидають мене, а мені в черзі чекати? Мені потрібно поговорити». 

 

Кілька секунд лікарка роздратовано хитає головою, та, врешті-решт, запрошує пацієнтку присісти навпроти себе для розмови. Пацієнтка сідає, хоча і вагається, та сидіти рівно їй не вдається: через нервову напругу постійно дриґає ногами, щось бере в руки. В цю мить я вже знала, що просто неймовірно зацікавлена. Вона була нав’язлива, проте розумна і яскрава. Я люблю цікавих людей, і мені не складно було слухати її однакові та дуже довгі історії про проблеми зі спиною, які почалися через певні викривлення в зубах, нестерпні головні болі та ломоту в тілі (теж через зуби). Тим часом на нас сиплються стоматологічні терміни, латинська мова та специфічні поняття, від яких лікарка просто відмахується. Вони не мають жодної ваги для діагнозу пацієнта. В якийсь момент вона намагається це зупинити, адже час вийшов, але жінці все одно – їй необхідно розказати свою історію.

 

Соматоформний розлад

 

На перший погляд здається, що в пацієнтки соматоформний розлад. За міжнародною класифікацією МКХ-10,1 яку використовують у Європі та Україні, це група розладів, за яких пацієнт скаржиться на численні соматичні порушення (тобто біль, фізичний дискомфорт), котрі не можна пояснити жодними реальними соматичними захворюваннями.2 Загалом проблеми пов’язані з органами шлунково-кишкового тракту, головними та\або, серцевим болем, шкірними реакціями тощо. Як правило, обійшовши всіх можливих лікарів, без дієвого лікування пацієнтам все-таки доводиться йти до психіатра.

 

За МХК-10, у групі соматоформних розладів є соматизований розлад (для якого характерні щонайменше два роки соматичних скарг), іпохондричний розлад, соматоформна вегетативна дисфункція (характерні хронічні пришвидшене серцебиття, пітливість, сухість у роті, тремор, почервоніння, які не підпадають під інші хвороби), хронічний соматичний больовий розлад (характерний постійний головний біль або біль у спині, які не стосуються інших хвороб). 

 

Проблема з діагностикою соматоформних розладів у тому, що її основний критерій – це виняток. Тобто відсутність медичного пояснення фізичним симптомам. Таким чином, якщо в людини невідома хвороба, вона потенційно підпадає під цей критерій.3

 

Як я зазначила вище, один з розладів – це іпохондричний, для якого зокрема характерні (і у випадку нашої пацієнтки наявні) безпідставні ідеї про існування важких соматичних захворювань, інтерпретування будь-яких відчуттів як симптомів хвороби та неможливість раціонального переконання пацієнта у відсутності соматичної хвороби, самостійне формулювання власної хвороби та підвищена емоційність.

 

Проте слід зазначити, що з американською класифікацією DSM-V іпохондричний розлад та супутні захворювання вилучили через те, що поняття «іпохондрик» стигматизує і є неприємним для пацієнтів.5 Натомість американці запропонували два нових поняття: розлад соматичних симптомів (Somatic Symptom Disorder) та тривога щодо можливості захворіти (Illness Anxiety Disorder). На мою думку, така класифікація доволі логічна й має під собою підґрунтя. Втім, мушу зазначити, що такі обмеження викликали побоювання щодо високої ймовірності неправильної діагностики.3 Важливо, що з нової версії МКХ-11, яку ухвалять найближчим часом, іпохондричний розлад теж вилучать через ті самі причини та негативні конотації, пов’язані з цим поняттям.

 

Пацієнтка Х за жодних обставин не бачила підстав для госпіталізації і під натиском рідних та за рекомендацією стоматолога прийшла показово до психіатра, аби отримати (як вона думала) підтвердження своїм переконанням: це не психосоматика, це справді фізична проблема. Хоча за два роки, що вона мала симптоми, вилікувати їх їй так і не вдалось. За пів години вона продемонструвала велику кількість рентгенів різних частин тіла, медичних карток, результатів тестів на гормони, тощо. До речі, за час своєї нетривалої практики я бачила чимало людей, які приходили на прохання родичів, аби довести їм, «що проблема не в голові». Хоча, як показують результати дослідження,6 зазвичай пацієнти опиняються в психіатра за рекомендацією іншого лікаря. Проблема в тому, що в Україні немає статистики стосовно причин відвідування психіатрів/психологів/психотерапевтів, і рівень стигми, який ще є в суспільстві, нам не відомий.7 Особливо через цю стигму щодо психічно хворих людей в нас не заведено ходити до психіатра та психотерапевта. Тому так важко пояснювати деяким клієнтам, що фізичний біль може бути через стрес, перевтомлення та психологічні проблеми, і тому він не вирішується просто знеболювальним. 

 

Через якийсь час лікарка втомлюється слухати одні й ті самі історії і з полегшенням відправляє мене з нею на тестування. Зазвичай алгоритм такий: пацієнт приходить на первинний огляд до психіатра, психіатр заповнює його/її дані у картку, визначає попередній діагноз. Далі – на психодіагностику, тобто оцінку стану пацієнта, його/її особистість, когнітивні навички з використанням певних стандартизованих методик. Це необхідно для об’єктивної оцінки без особистісних інтерпретацій лікаря. Тести, які вже використовуються багато років, є перевіреним методом виявлення характеристик, які не характерні встановленій «нормі». Стандартизований підхід допомагає нам робити класифікації.

 

Я в захваті, але з певним страхом всередині йду з пацієнткою до її кімнати. Їй спеціально виділять палату без сусідів. Поки вона влаштовується, щось вже розповідаючи, я намагаюсь трохи розібрати, що і як зараз ми будемо з нею робити. Сідаємо навпроти. Розумію, що треба якось професійно почати розмову, та врешті-решт, аби не гаяти часу, просто розпочинаю за стандартною схемою. Думаю, що психологи проводять психодіагностику так, як їм зручно, проте в моєму розумінні треба починати з легких завдань, поступово ускладнюючи їх. Для мене це працювало, хоча інколи й займало багато часу, адже доводилось робити перерви. 

 

Психодіагностика

 

Хвилюючись, починаю з тестів на пам’ять, але пацієнтка мене швидко перебиває. Має питання до того, хто я така взагалі. Трошки розказую про себе, та вона знову перебиває на півслові, аби перетягнути фокус на себе. Дізнавшись, що я вчилась у Варшаві, стає трохи більш довірливою, адже, за її розумінням, всі лікарі тут були навчені за токсичною радянською системою. І взагалі, вони всі непрофесіонали. Я мовчки слухаю і роблю собі нотатки. Доволі цікавий випадок: тут і параноїдальне мислення навіть присутнє. Врешті-решт, продовжуємо. Цього разу даю їй шкали на депресію та тривогу, проте сама вона читати й заповнювати їх не хоче: «Ви тут для чого? От і читайте мені, заповнюйте самі. Я буду відповідати усно».

 

На жаль, через якісь півгодини, до нас зазирає медична сестра і повідомляє про обід. Робимо перерву. Я видихаю і маю хвилинку роздивитись тести та методики, яких я боюсь найбільше, –  проективні (це методики на кшталт славнозвісного тесту Роршаха, орієнтовані на слабоструктурований матеріал та інтерпретацію сприйняття цього матеріалу). Їх робити незручно, адже у мене в університеті їхнє використання особливо не підтримували. Слава в проективних методик у науковому світі доволі погана,8 проте багато психологів та психотерапевтів полюбляють використовувати їх для альтернативної оцінки пацієнта, особливо в Україні. 

 

Звідки так багато енергії в пацієнтки з хронічним болем?

 

По обіді пацієнтку я не знайшла. Довелося відкласти тестування на наступний день. До лікарні я ходила тричі на тиждень, тому через день ми повинні були побачитись і закінчити все розпочате. Я була здивована, коли у середу мені сказали, що в п’ятницю нас чекає консиліум щодо пацієнтки Х. За ці два дні в лікарні вона встигла влаштувати бійку зі своєю матір’ю, постійно тікала з лікарні до свого стоматолога, майже зірвала сеанс групової терапії через те, що не хотіла давати слово іншим. 

 

Коли зустрічаємось, бачу, що настрій у неї покращився. Проте пацієнтка наполегливо каже мені, що це не через психіатрію, а завдяки остеопату, в якого вона щойно була (остеопатія – це псевдонауковий вид альтернативної медицини, який орієнтується на лікування всього тіла для подолання окремих скарг та віру у можливість тіла самозцілюватися).9 За час нашої минулої зустрічі я вже дізналась про необхідність великої кількості кап для зубів та важливість масажу спини для існування.

 

І хоча на словах це може виглядати комічно, в житті історія пацієнтки Х доволі сумна. Пацієнтка була успішною підприємицею, мала друзів, стосунки з чоловіками, гроші. Проте через черепно-мозкову травму, яку отримала кілька років тому на відпочинку, її сприйняття реальності змінилось. Фокус змінився, з’явилась певна фіксація на своєму фізіологічному стані, було дедалі більше ексцентричної поведінки, зверхнього ставлення до оточення. Через хворобливий стан вона не могла працювати в старому режимі. На момент, коли вона потрапила до нас, вона жила окремо, але повністю фінансово залежала від своєї матері, майже втратила роботу.

 

Випадок був дуже складним, адже в купі зібрались дуже багато факторів та змінних, що впливали на те, який діагноз можна було б поставити пацієнтці. З її розповіді стало зрозумілим, що зміни в поведінці стали більш явними після травми голови, проте і до того вона була ексцентричною та трохи обсесивною. Відкривши свої нотатки сьогодні, насамперед бачу: «Пацієнтка скаржиться на “болі усюди”, відчуття, що божеволіє через хвороби, схильна до нав’язливих думок та перекладання відповідальності на інших». До того ж згідно з результатами мого опитування, в пацієнтки дуже високий рівень депресії та тривоги, неймовірні показники виснаження і високий рівень відчуття болю. Треба зазначити, що скарги пацієнтки не відповідали її поведінці. Вона випромінювала енергію. За дві години тестування вона не втомилася розповідати про себе і почала скаржитись на головний біль, коли їй стало нецікаво. Схильність перебільшувати свої симптоми та відчуття була на лице. Якось зранку я підійшла до неї, аби запитати, як вона себе почуває. Вона була майже щасливою, що хтось зацікавився її станом, голосно розмовляла і активно жестикулювала руками.

 

‒ Ой, Маріє, дякую що запитали! Я вже краще, але все одно біль внизу спини не припиняється. Голова вже краще. Щелепу щось тягне. Не знаю, сьогодні їду до свого стоматолога, подивимось, що там. 

‒ Ви ж позавчора були.

‒ А вчора не була. Тому їду сьогодні. Думаю, замовлю собі нову капу, він мені пообіцяв, що та капа мені допоможе.

‒ Ви думаєте?

‒ Звісно. Ліки ж ваші мені тільки голову паморочать. Я їх, до речі, більше не прийматиму. Я думаю, вони непотрібні. Я все прочитала про них. Мені тепер зрозуміло, я ж не психічна, щоб мені антипсихотики приймати. Ви повинні мене зрозуміти, все це спеціально робиться для контролю. А я все це бачу, всіх цих лікарів, як одного можу прочитати їхні мотивації. А щелепа болить. Знаєте, якось вона в мене заскочила, так от з того часу і не хоче назад…

‒ А ви знаєте, що якби вона у вас заскочила, ви б не могли розмовляти?

‒ Що? Як? Ні, вона не так сильно була.

 

Такий діалог був типовим. Проте він швидко закінчувався, якщо я починала ставити раціональні запитання, на які в пацієнтки не було відповіді. В розмові простежувалися певні відхилення в сприйнятті реальності. 

 

Далі виявилось, що пацієнтка неабияк чекала на консиліум. Адже всі лікарі, інтерни та психологи будуть слухати саме її, і на неї буде спрямована вся увага, на яку вона заслуговує зі своїм настільки цікавим випадком. 

 

Я, на відміну від неї, була не дуже в захваті від ідеї виступу перед всіма спеціалістами лікарні на першому тижні роботи. Було моторошно. Особливо тому, що я не знала діагнозу і не могла його поставити, було занадто багато всього. Однак я провела достатньо часу разом з пацієнткою, тому в мене були певні ідеї. Власне, на консиліумі цей випадок розглядався доволі довго, пацієнтці довелося десь пів години чекати на можливість зайти до нас. Коли нарешті її покликали, вона демонстративно лежала на софі перед кабінетом, тримаючись за голову. Її замучили чеканням. Та коли настав її час, вона піднялася, хитаючись зайшла і сіла у центрі кімнати. І дві години безперервно розповідала про себе, про свій стан та те, чому в неї немає психічних проблем. Все це було наповнене енергією, голосним криком й історіями з життя. Було видно, як лестить їй ця увага. Нарешті вона отримала стільки уваги, на скільки заслуговує. 

 

Після тривалого обговорення випадку лікарі дійшли висновку, що травма голови, отримана два роки тому, могла вплинути на появу такої поведінки. Деякі фактори вказували на можливі органічні відхилення (зокрема пам’ять була не найкраща) разом із особистісними та нав’язливими ідеями, а інколи – магічним та ультрадетальним мисленням. Все вказувало на те, що в пацієнтки не просто соматоформний розлад. Все набагато складніше, адже очевидно було, що в пацієнтки є розлад особистості.10 Знову-таки, розлад особистості можна оцінити лише якщо порівнювати з так званою нормою поведінки. За результатами мого тестування, гіпотеза стосовно розладу також підтверджується. Власне, питання: що далі? 

 

Ідеально – комбіноване лікування (за результатами багатьох досліджень, такий вид психотерапії є найбільш дієвим), фармакологічне та психотерапевтичне.11,12 На жаль, в житті все не так легко. Пацієнти, особливо якщо вони не вірять у свій діагноз і не бачать сенсу в лікуванні, кидають його й повертаються до звиклого темпу життя. І як би я та моя менторка не намагалися переконати пацієнтку в необхідності принаймні психотерапії, вона не була зацікавлена. Так, майже через два тижні вона пішла собі додому, не повертаючись. Найімовірніше, це не остання її зустріч із психіатром, адже краще їй не стало, хоча все можливо. Я ж пропрацювала в диспансері ще чотири місяці, проте вони були значно менш емоційними для мене.

ТЕКСТ: Марія Гончарова
Ілюстрації: Каталіна Маєвська
Посилання
Статті