ОСТАННІЙ ПОДКАСТ
Підписуйся на найнауковішу розсилку!
І отримуй щотижневі новини науки і технологій

    Ми під'їдаємо крихти cookies за вами. Навіщо це нам?

    Читати

    Пардон за відволікалочку. Допоможи Куншт бути незалежним!

    Пардон за відволікалочку. Допоможи Куншт бути незалежним!

    Повідомлення успішно надіслано

    Для пошуку
    введіть назву запису

    Чому заради експерименту треба кидати людей з літака? / Начитала Катерина Бабкіна

    00:00
    00:00
    Наука — 26.01.21
    ТЕКСТ: Євгеній Осієвський
    Ілюстрації: mr.zhrvchk
    Ми любимо тексти без помилок. Якщо ви все ж таки щось знайшли, виділіть фрагмент і натисніть
    Ctrl+Enter.
    Плацебо-парашути і доказова медицина

    Чи не вперше новий матеріал з рубрики #БізарроНаука доводиться розпочинати із застереження не відтворювати експеримент, про який ми вам розповімо, у реальному житті. З погляду вимогливих критеріїв доказової медицини застосування парашута для запобігання «окремим шкідливим ефектам, обумовленим гравітацією» не може вважатись обґрунтованим, допоки вчені не викинуть кілька десятків (а краще сотень) людей з літака без повітроплавного обладнання за спиною. Як так вийшло, що робити і кого варто було б насамперед виштовхнути за облавок – читайте в статті «Куншт».

    Парашут як забобон

      Першими на сумнівний статус лікувальних властивостей парашута звернули увагу професор Ґордон Сміт з кафедри акушерства та гінекології Кембриджського університету та докторка Джил Пелл з шотландського підрозділу Національної служби здоров’я Сполученого королівства. У різдвяному випуску Британського медичного журналу (British Medical Journal, BMJ) за 2003 рік вони опублікували статтю, котра поставила за мету проаналізувати усі рандомізовані контрольовані дослідження (РКД), здійснені на той час у царині парашутної медицини. Хай яким неймовірним це може видатись читачу, авторам не вдалось знайти жодного подібного РКД-експерименту у будь-якій з перевірених баз даних.  

     

    Аби повніше розділити обурення професорів Сміта та Пелл, варто пригадати, що таке рандомізоване контрольоване дослідження та чому йому надається вирішальна роль у підтвердженні дієвості нових методик лікування. Щоб перевірити результативність нововинайдених ліків, недостатньо просто дати їх пацієнту та спостерегти, покращиться його стан чи ні. Як покращення, так і погіршення здоров’я піддослідного може бути спровоковане особливостями саме його чи її організму (наприклад, наявністю недіагностованих хвороб чи алергією на окремі складові конкретного лікарського препарату). Тож що більшою є кількість піддослідних під час випробування терапевтичних практик, то менша ймовірність натрапити на помилку.  

     

    Втім це теж тільки початок. Чи не найпідступніший супротивник тут – ефект плацебо: якщо пацієнт переконаний у дієвості запропонованих ліків його стан може покращитись вже завдяки силі самонавіювання. Генрі Бічер, видатний американський анестезіолог, у основоположній статті «Могутнє плацебо» 1955 року стверджував, що приблизно 35% пацієнтів у клінічних випробуваннях зазнають суттєвого покращення, навіть якщо їм дати пусту пігулку чи її аналог.

      Існують серйозні підстави вважати, що ефект плацебо як його уявляє популярна культура та навіть значна кількість фахових публікацій – це результат методологічних неточностей у аналізі результатів клінічних випробувань та дії таких статистичних механізмів, як регресія до середнього значення (regression to the mean). В будь-якому разі, це тема для окремої тривалої розмови, захопливою передмовою до якої може слугувати стаття Гунвера К’єнле та Гельмута К’єне зі списку посилань наприкінці нашого матеріалу.  

    Отже, щоб відокремити дієвість плацебо від дієвості тестованого препарату для дослідження, потрібно зібрати дві рівновеликі групи пацієнтів і застосувати до однієї з них випробовувану методику лікування, а до іншої – фізіологічно нейтральні процедури, й порівняти результати.   

     

    Аби піддослідні не здогадались, до якої з двох груп вони належать (і знову не підпали під дію самонавіювання), в ідеалі необхідно, аби кожна з них була піддана абсолютно ідентичним процедурам: скажімо, якщо дослідники тестують таблетки, «справжній» препарат і його плацебо-копія мають бути однаковими за розміром, смаком і запахом. Не менш важливо, щоб про приналежність конкретного пацієнта до плацебо-когорти (зазвичай її називають контрольною групою) чи «справжньої» когорти не знав і науковець, який проводить експеримент (аби його власні переконання щодо дієвості препарату не вплинули на об’єктивність спостережень). Клінічні досліди, в яких вдається гарантувати «необізнаність» як пацієнтів, так і дослідників, називають подвійними сліпими.  

     

    Насамкінець, аби уникнути навмисних чи ненавмисних викривлень та упереджень, необхідно щоб піддослідні розподілялись до плацебо-групи чи групи, котра отримує дійсне лікування, випадковим чином (згодиться будь-який спосіб, від генератора випадкових чисел чи ШІ до старого-доброго жереба). Лише якщо всіх перелічених вище умов дотримано, дослід отримує право називатись подвійним сліпим рандомізованим контрольованим клінічним випробуванням (згадане вище РКД). Саме такі експерименти слугують «золотим стандартом» у визначенні ефективності способів лікування в сучасній медицині. І це, погодьтесь, логічний та високоякісний критерій.   Диявол традиційно оселився в деталях. Спробуйте уявити, як мав би виглядати РКД, покликаний з’ясувати «терапевтичну» дієвість парашута. Для початку нам би знадобилось кількасот сміливців, котрих дослідники б випадковим чином записали до контрольної чи основної групи (не повідомляючи їм, до якої саме ті потрапили, а за ідеальних умов, не знаючи й самі). Потім учасникам останньої мали б одягти на спину парашут, а учасникам першої – рюкзак такого ж розміру, ваги і кольору але – заради науки й майбутнього людства! – набитий ганчір’ям. Літак піднімається в повітря й набирає висоту; вчені з рівними інтервалами виштовхують за двері салону парашутистів-випробувачів. По приземленню дослідники порівнюють самопочуття представників обох когорт (якщо рештки учасників контрольної групи вдасться віддерти від злітної смуги, звісно). На виїзді з аеродрому вже чекають представники Нюрнберзького трибуналу.   

     

    Різдвяний випуск Британського медичного журналу традиційно містить жартівливі чи життєствердні матеріали і «дослідження» професора Сміта та докторки Пелл з його сенсаційним висновком (ніхто й ніколи не проводив рандомізовані контрольовані випробування парашутів!) – це теж у першу чергу еталонний приклад теплого й сердечного лікарського гумору. (Британського лікарського гумору – особливо складний випадок.) На додачу, автори мали на думці підкреслити важливе й посутнє спостереження – деякі медичні технології неможливо піддати РКД, але це доводить не їхню неефективність, а обмеженість навіть такого досконалого інструменту, як рандомізовані контрольовані випробування. Адже написане Смітом та Пелл про терапевтичний ефект парашута можна було б поширити й, скажімо, на такі лікарські техніки, як гіпсування переломів чи «штучне дихання» – їх теж ніхто й ніколи не перевіряв (і, сподіватимемось, не перевірятиме) в умовах подвійного сліпого клінічного тесту. Це не заважає їм щодня рятувати життя.  

     

    Автори сказали про це набагато влучніше й виразніше за нас, тому, нарешті, надамо слово професору Сміту та докторці Пелл: «Існує лише два виходи. Перший: визнати, що за виняткових умов ми маємо застосовувати здоровий глузд для оцінки потенційних ризиків та переваг лікувальних процедур. Другий: продовжувати гонитву за святим Ґраалем виключно доказової медицини та заборонити вживання парашутів без належних клінічних випробувань. […] В такому разі, ми переконані, що прихильники РКД, які критикують застосування лікарських технік, котрим бракує експериментальної бази, не вагаючись доведуть своє завзяття, зголосившись взяти участь у подвійному сліпому рандомізованому плацебо-контрольованому випробуванні парашуту».

    Чи погодилися б ви вистрибнути з цього літака?

     

      Якщо ви думаєте, що на кинутий Смітом та Пелл виклик ніхто не відповів, ви серйозно недооцінюєте лікарську наполегливість (і, вочевидь, раніше не читали матеріали нашої рубрики). В різдвяному номері все того ж BMJ за 2018 рік вийшла друком стаття колективу з одинадцяти авторів під керівництвом Роберта Є (Robert Yeh), кардіолога з Гарвардської медичної школи, під переможною назвою «Використання парашуту для попередження смерті та серйозних травм під час стрибків з літальних апаратів: рандомізований контрольований тест». Дослідникам вдалось вмовити 23 людей вискочити з літака чи гелікоптера, маючи за спиною пустий наплічний рюкзак або парашутПіддослідні були здатні відрізнити на око хто з них отримав котрий «пристрій», тому дослід не можна вважати ані сліпим, ані подвійним сліпим.. Піддослідних випадковим чином розподілили на контрольну (11 людей) та основну (12 людей) групи. Самопочуття «пацієнтів» аналізувалось одразу по завершенню стрибка та через 30 днів після випробування. Науковці шукали волонтерів, запитуючи випадкових попутників під час численних авіаперельотів «Чи погодилися б ви вистрибнути з цього літака?».  

     

    Мабуть, не варто дивуватись, що майже половину піддослідних склали самі автори. А от що дійсно шокує: перше в історії РКД-тестування парашуту не засвідчило жодних відмінностей між станом пацієнтів, котрі зазнали справжньої дії «препарату» та тих, котрі отримали плацебо. Серед обох груп кількість серйозних (чи будь-яких) травм дорівнювала нулю. То всесвітню змову парашутистів розкрито? Нас обманювали всі ці роки? Можливо. Альтернативне трактування: результат досліду може пояснюватись невеличкими відмінностями між умовами, за яких проводився експеримент, та умовами, за яких парашути здебільшого використовуються в реальному світі. А саме: піддослідні стрибали з середньої висоти у 0,6 метра, а швидкість «літальних апаратів» дорівнювала приблизно 0 км на годину. Констатуймо очевидне: у дослідженні Є та його колег учасники стрибали з літаків та вертольотів, що стояли на землі.   

     

    Ця стаття, може, й не така дотепна як робота Сміта та Пелл, але привертає увагу до важливої й нерідко ігнорованої науковою спільнотою методологічної проблеми. Клінічні випробування подекуди проводяться в умовах, настільки відмінних від умов, у яких існують реальні пацієнти, що екстраполяція результатів з перших на другі суттєво ускладнюється. Оглядова стаття Тесси Кеннеді-Мартін та її колежанок, опублікована у 2015 році в журналі Trials, дозволяє приблизно оцінити масштаб розбіжностей: серед проаналізованих авторками досліджень з кардіології, ментального здоров’я та онкології піддослідні у 71,2% експериментів не були репрезентативними щодо середньостатистичного портрету хворого на ці недуги в лікарській практиці.  

     

    Серед кардіологічних пацієнтів РКД було помітно менше жінок та літніх людей, ніж серед пацієнтів клінік. До РКД-досліджень ліків від ментальних хвороб рідко допускали піддослідних, котрі мали історію зловживання наркотичними речовинами, хоча серед популяції хворих це вкрай поширена комбінація. Клінічні експерименти з онкології зазвичай проводились на людях у менш тяжкому стані та з кращим діагностичним прогнозом, ніж середні показники серед реальних пацієнтів. Останній ефект загалом притаманний майже всім РКД і дістав назву «парадоксу ризику-лікування» (treatment-risk paradox): що важчий стан хворого, то меншою є ймовірність, що він чи вона потрапить до експериментальної групи. Логіку дослідників зрозуміти нескладно – тяжкохворі більш вразливі і потребують більше уваги лікарів, а отже, піддавати їхні життя ризику в клінічних випробуваннях менш безпечно, ніж проводити досліди на здоровіших пацієнтах. Парадокс ризику-лікування – результат не недбалості чи запопадливості медиків, а прояв щирої турботи про здоров’я хворого. Але його наслідки від цього не стають менш проблематичними: ліки майже не випробовуються на пацієнтах котрі найбільше їх потребують та котрим їх найчастіше рекомендуватимуть в реальній лікарській практиці.       

     

    Стаття доктора Є не стверджувала що від РКД треба відмовитись: кращої альтернативи рандомізованим контрольованим дослідженням досі не запропоновано, а у переважній більшості випадків їхніх даних вистачає, щоб дійти переконливих і однозначних висновків. До того ж способи коригування результатів неповних чи нерепрезентативних тестів давно відомі. Наприклад, учасникам дослідів можна приписувати коефіцієнт, що відображає, наскільки типовим щодо клінічних хворих є його чи її діагноз та соціологічний портрет. Зважування подібних коефіцієнтів дозволяє «вирівняти» перегини, спричинені парадоксом ризику-лікування чи іншими спорідненими ефектами. Проблема швидше полягає у тому, що такими методами далеко не завжди користуються під час планування РКД.    У відповіді на наш електронний лист доктор Є так прокоментував ситуацію: «На моє переконання, розбіжності між умовами клінічних випробувань та обставинами реального світу – першочергова проблема у деяких галузях кардіоваскулярної медицини. Особливо це стосується кардіостимуляторів («cardiac devices»), котрі не завжди проходять дійсно ретельну перевірку, перш ніж отримати схвалення. Не думаю, що дослідники наразі роблять достатньо, аби врахувати чи виправити це». У багатьох випадках ми й досі оцінюємо ефективність парашутів за стрибками з літаків, котрі так і не здійнялись у повітря.

    ТЕКСТ: Євгеній Осієвський
    Ілюстрації: mr.zhrvchk
    Статті
    Медицина
    Невидимий ворог на нашій землі: чому варто зробити щеплення від правця

    За останні декілька місяців українці навчились остерігатись багатьох речей: ракет, мін, російської музики та ютубу, але ми все ще забуваємо про невидимого ворога у нашій землі. Неприємно познайомитись – Clostridium tetani, збудник правця.

    Промо
    Проєкт інтелект. Воєнний сезон. Епізод 5: NFT та Україна

    Чи можна написати «Проєкт інтелект» на гривні й продати за мільйони доларів як NFT?

    Людина
    Від батька до сина: що таке генеалогія і як досліджувати свій рід

    Що таке ДНК-генеалогія і як далеко кожний з нас може просунутися у вивченні свого роду?

    Наука
    Екологічно чиста отрута: уривок з книжки «Зоологічна екскурсія супермаркетом»

    Чому краще утриматися від «дикого» промислу морепродуктів, особливо у водоймах, де цвіте вода?

    Наука
    Передумови приходу диктаторів до влади: Італія, Німеччина, РФ

    Що стало передумовами приходу диктаторів до влади на прикладі фашистської Італії, нацистської Німеччини та путінської росії? Розповідає співавтор і ведучий каналу «Історія Без Міфів» Владлен Мараєв.

    Людина
    Як кожен з нас може подякувати військовим і допомогти їм з адаптацією

    Як змінюється світосприйняття військових і що ми можемо зробити, аби висловити їм вдячність і допомогти в адаптації до мирного життя?