ОСТАННІЙ ПОДКАСТ
Підписуйся на найнауковішу розсилку!
І отримуй щотижневі новини науки і технологій

    Ми під'їдаємо крихти cookies за вами. Навіщо це нам?

    Читати

    Пардон за відволікалочку. Допоможи Куншт бути незалежним!

    Пардон за відволікалочку. Допоможи Куншт бути незалежним!

    Повідомлення успішно надіслано

    Для пошуку
    введіть назву запису
    Медицина — 25.06.19
    ТЕКСТ: Ліна Криворучко
    Фото: Ліна Криворучко,
    Ольга Малюта
    Ми любимо тексти без помилок. Якщо ви все ж таки щось знайшли, виділіть фрагмент і натисніть
    Ctrl+Enter.
    Плідна праця

    В українському суспільстві тема безпліддя табуйована, а якщо вона й набуває розголосу, то пара часто зазнає жорстокого осуду й стереотипної критики. Чи справді безпліддя це плата за відтермінування батьківства на користь саморозвитку та кар’єри? Чому існує стигматизація жіночого безпліддя? Що таке екстракорпоральне запліднення, кому воно потрібне, і як це щодня створювати нові життя? Про це «Куншт» поспілкувався з ембріологинею Ольгою Малютою. 

    Екстракорпоральне запліднення (ЕКЗ) або ж штучне запліднення – це запліднення яйцеклітини сперматозоїдом поза організмом. Піонерами цієї галузі є британські вчені: фізіолог Роберт Едвардз та гінеколог Патрік Стептов. Саме у Едвардза з’явилася ідея виконати штучне запліднення: здійснити забір яйцеклітин та сперматозоїдів і з’єднати їх у лабораторному посуді, а не у фаллопієвих трубахДві фаллопієві труби з’єднують матку з черевною порожниною. Один кінець фаллопієвої труби підходить впритул до яєчників і його завданням є вловлювати яйцеклітини після овуляції, щоб створювати умови для запліднення., де це відбувається природним шляхом. Стептов працював з великою кількістю пацієнтів та спеціально просив своїх колег-лікарів скеровувати до нього пари з проблемою безпліддя. Таким чином він познайомився з Леслі Браун, у якої була непрохідність фаллопієвих труб. Ця патологія не дозволяє сперматозоїду потрапити до місця овуляції – виходу яйцеклітини з яєчника. За таких умов, навіть якщо сперматозоїду вдається потрапити туди і запліднити яйцеклітину, це призведе до позаматкової вагітності, адже запліднена яйцеклітина – зигота, – значно більша за своїми розмірами, ніж сперматозоїд, не зможе пройти крізь трубу в порожнину матки, щоб закріпитися там. Едвардз та Стептов кілька разів спробували здійснити штучне запліднення, використовуючи статеві клітини декількох різних пар. Однак жодна з них не була успішною. Перша спроба пацієнтки Леслі Браун навіть закінчилася позаматковою вагітністюВагітність, що розвивається, якщо ембріон прикріпився не в матці, а десь у черевній порожнині або навіть у фаллопієвій трубі. Позаматкова вагітність загрожує внутрішньою кровотечею і несе небезпеку для життя жінки.. Попри це, 25 липня 1978 року їхня довготривала робота увінчалася успіхом: на світ з’явилася Луїза Браун – перша людина, «створена» за допомогою ЕКЗ. 

     

    Із цим випадком пов’язано багато історій. Наприклад, Едвардз та Стептов мали здійснити перенесення ембріона в матку на третій день – саме тоді, коли він стане восьмибластомерним, тобто міститиме вісім клітин. Ембріон сформував вісім клітин пізно ввечері, тому його трансфер здійснювали просто посеред ночі. Пологи, які здійснювали шляхом запланованого кесаревого розтину, відбувалися також вночі. Едвардз та Стептов вирішили так зробити, щоб уникнути тиску з боку представників преси. Про їхній успішний досвід також можна говорити як про перший випадок краудфандингу, тобто фінансування громадою, в науці. Спочатку уряд Великобританії підтримував інінціативу втілення ЕКЗ, але згодом «схаменувся», остерігаючись того, що експериментувати з людськими ембріонами – це небезпечно. Однак ідея втілення ЕКЗ швидко ширилася між людьми, і щедрі пожертви надходили дослідникам. 

    Культуральні чашки з краплями середовища, вкриті мінеральною олією. Вони знаходяться в інкубаторі «Miri», де постійно підтримується концентрації вуглекислого газу та знижений рівень кисню.

    Батькам Луїзи Браун на момент її народження було ледве за 30 років. Її мати, Леслі, намагалася завагітніти протягом дев’яти років. Чи можна говорити про те, що проблема безпліддя є поширеною серед людей як молодшого, так і старшого віку. Хто є вашими пацієнтами?

     

    Насправді більшості моїх пацієнтів за 30 років. Це пов’язано з тим, що  в Україні, можливо, ще не такою мірою, як в Європі,  але все ж існує тенденція відкладати батьківство. Тобто спочатку люди працюють над кар’єрою, саморозвитком, а вже потім планують дітей. Проте коли пара нарешті «доростає» до вагітності, часто виявляються різні проблеми, пов’язані з віковими змінами. Наприклад, з віком у жінок зменшується кількість яйцеклітин, значно падає їхня якість. Дослідження вказують на те, що серед ембріонів, створених на основі яйцеклітин жінок віком після 35 років та отриманих в циклах допоміжних репродуктивних технологій, надзвичайно важко знайти генетично здоровий ембріон. Їхня кількість стрімко знижується, і не лише у моїх пацієнток. Це природна тенденція, характерна для кожної жінки.

     

    Тобто якщо жінка народила дітей, скажімо, в 25, 27 і 33 років і більше не планує, то вона просто не стикається з цією проблемою, бо вона «встигла» до її початку?

     

    Саме так! У світі набуває популярності практика Social Freezing. Тобто люди, переважно жінки, заморожують власні статеві клітини, щоб відтермінувати материнство до слушного моменту. Наприклад, ця процедура входить в пакет медичного страхування працівниць Google. Таким чином компанія дозволяє їм відтермінувати материнство і працювати на благо компанії. В Україні така практика теж стає популярнішою, але часто, на жаль, за сумніших обставин. Онкологічні захворювання стають «молодшими», тобто виникають у молодшому віці, ніж колись1. Онкологи радять своїм пацієнтам, які в майбутньому планують батьківство, заморозити сперматозоїди та яйцеклітини, адже лікування раку надзвичайно токсичне і значно погіршує їхню якість. Такі пацієнти звертаються в клініку, де працюю я.

     

    Тобто спектр пацієнтів дуже різноманітний?

     

    Так, кожен випадок особливий. Сьогодні орієнтовно 10 % пар в Україні страждають на безпліддя. Це може бути чоловічий фактор, може бути жіночий, а часом проблема в обох партнерах. А ще є дуже дивне безпліддя нез’ясованої генези. Тобто жінка здорова – у неї відбувається овуляція, органи статевої системи без патологій. Її партнер теж не має проблем з репродуктивною системою – все гаразд з кількістю та якістю сперми. Попри це, вагітність не настає після 1-2 років незахищеного статевого життя. Вони звертаються до репродуктологів, які після того, як впевнилися, що справді немає жодних фізіологічних проблем, пропонують процедуру інсемінації. Вона полягає у тому, що за допомогою гормонотерапії стимулюють овуляцію, в той самий час з еякуляту чоловіка фахівець вибирає рухомі сперматозоїди, очищує від сім’яної плазми і та розміщує їх у сприятливе для їхнього існування середовище. Згодом їх вводять безпосередньо в матку, де їм легше добратися до яйцеклітини і запліднити її. Проте ефективність цієї процедури відносно невисока, близько 25 %. Тому репродуктологи наполягають на проведенні циклу ЕКЗ, бо, можливо, причина ховається в енергетичній якості яйцеклітини, тобто в тому, наскільки добре з неї можуть розвиватися ембріони. Іноді під час ЕКЗ виявляється, що 80 % ембріонів зупиняються у розвитку – можливо, через певні генетичні ушкодження. Тому завдання лікарів-репродуктологів, ембріологів та генетиків – відібрати решту 20 % і підсадити їх у матку. У такому випадку цикл ЕКЗ стає своєрідною діагностикою, яка допомагає визначити причину безпліддя у, на перший погляд, здоворої пари. Наприклад, причина може критися у генетиці. В каріотипі – наборі хромосом – людини є 46 хромосом. Деякі з них можуть обмінюватися своїми ділянками або навіть зливатися в одне ціле. На людину це не впливає жодним чином: вона є абсолютно здоровою, без жодних відхилень. Однак під час формування статевих клітин ці хромосоми неправильно розподіляються між клітинами, таким чином одна статева клітина отримує дві хромосоми, а інша – жодну. Тобто утворюються аномальні статеві клітини. Це стосується і яйцеклітин, і сперматозоїдів. На щастя, такі відхилення трапляються відносно нечасто, але виявити це можливо тільки під час циклу ЕКЗ.

    Безпліддя може бути чоловічим, жіночим та безпліддям пари.

    Якими взагалі є основні чинники безпліддя? 

     

    Безпліддя може бути чоловічим, жіночим та безпліддям пари. Чоловіче безпліддя потрібно розглядати з точки зору кількості, рухливості сперматозоїдів та їхньої морфології – будови. Коли пара звертається, щоб визначити причину безпліддя, чоловік обов’язково здає спермограму – аналіз сперми. Якщо все гаразд, то він отримує результат «нормозооспермія». Тератозооспермія – порушення будови сперматозоїдів. Олігозооспермія – нестача сперматозоїдів. Всесвітня організація охорони здоров’я має чіткі критерії оцінки якості сперми. Згідно зі стандартами 2010 року, за якими нині працюють репродуктологи, в одному мілілітрі еякуляту має бути 14-15 мільйонів сперматозоїв. Тобто в одній порції сперми їх має бути близько 40 мільйонів. Якщо ці показники нижчі, чоловік не здатен запліднити природним шляхом. Буває, проблема криється в астенозооспермії – стані сперми, коли понад 60 % сперматозоїдів в ній є нерухомими. Причиною цього явища може бути імунна відповідь організму або програмування організмом сперматозоїдів на смерть.

     

    Чи піддаються ці стани корекції?

     

    Так, але не завжди. У деяких випадках допомагає гормональна терапія, яка стимулює або покращує сперматогенез – утворення сперми. Інколи для покращення якості сперми достатньо змінити раціон. Часто проблеми з якістю сперми трапляються у спортсменів, що вживають стероїдні препарати для нарощування м’язової маси. За відміни цих препаратів у деяких чоловіків нормалізується якість сперми, проте далеко не в усіх. Буває також азооспермія, тобто повна відсутність сперми. Якщо сперматозоїди досі утворюються в яєчках в малій кількості, то є можливість взяти тканину яєчка на біопсію та виділити сперматозоїди. За відсутності утворення сперми вже, на жаль, нічого не вдієш.  

     

    До чинників жіночого безпліддя належать відсутність овуляції, тобто порушення дозрівання і виходу яйцеклітин – яйцеклітина не виходить з яєчника, – погіршення якості яйцеклітини, непрохідність фаллопієвих труб або матковий фактор. Останній полягає у неможливості матки імплантувати (закріпити) здоровий ембріон через різноманітні проблеми з ендометрієм – внутрішнім шаром матки – або через наявність рубців від запальних процесів та хірургічних втручань, зокрема після абортів. За статистикою, безпліддя пари у 50 % випадків криється у проблемі зі здоров’ям жінки, у 40 % – чоловіка, а ще у 10 % це поєднаний фактор, тобто проблема є у обох партнерів.

     

    У нашому суспільстві побутує думка, що безпліддя – проблема жінки. В кого матка – той і винен. Чи можна говорити, що причина такого стереотипного мислення у відсутності належної сексуальної освіти в Україні? До то ж, сексуальна освіта націлена переважно на запобігання небажаної вагітності, але при цьому ніхто не розповідає про її планування. 

     

    Коли мене запрошують у школи з лекціями, я завжди наголошую, що кожному хлопцеві потрібно здати спермограму. Це найпростіше, що він може зробити для того, щоб дізнатися про стан своєї репродуктивної системи. Тобто коли він захоче мати дітей, він знатиме, що в нього є або були проблеми. Деякі стани можна легко підлікувати. Якщо ж виявляється якийсь патологічний процес, що прогресує, можна зберегти свій генетичний матеріал (сперму або тканину яєчка), щоб використати його в майбутньому за необхідності.   

     

    А от на дівчат постійно тисне суспільство. З усіх сторін тільки й говорять про те, що «годинник-то йде». Однак їм варто говорити і про те, що щопівроку потрібно відвідувати гінеколога для профілактичного огляду. Під час таких оглядів лікар може, зокрема за допомогою ультразвукової діагностики, спостерігати за ростом фолікулів – структурних компонентів яєчника, які складаються з яйцеклітини, оточеної тканинами. Це дасть можливість зрозуміти, яким є їхній запас, а він, на відміну від сперми, вичерпний. Моніторячи кількість фолікулів, лікар може сказати, скільки років є у дівчини, щоб абсолютно не замислюватися над проблемою плідності з точки зору наявності яйцеклітин. Також дівчина може здавати аналіз на рівень антимюллерового гормону2 (AMГ), кількість якого корелює з кількістю фолікулів. З віком рівень цього гормону падає, бо зменшується кількість яйцеклітин. Рівень гормону також може вказати на проблеми з репродуктивною системою. Наприклад, різке підвищення АМГ може бути пов’язаним з синдромом полікістозних яєчників – порушенням функції яєчників. Отож, регулярний гінекологічний огляд, моніторинг кількості фолікулів та рівня АМГ – найпростіші кроки, які допоможуть дівчині проживати своє статеве життя усвідомлено.

    Ембріоскоп – інкубатор для культування ембріонів. Інкубатор обладнаний вбудованою відеокамерою, що дозволяє спостерігати за розвитком ембріону в режимі реального часу.

    А якщо превентивної медицини виявилося замало, і пара все ж звертається по допомогу до репродуктологів, яким є алгоритм дій?

     

    Зазвичай все починається з першого прийому у репродуктолога, під час якого збираються дані про обох партнерів, зокрема про тривалість їхнього подружнього життя та часу, протягом якого вони намагаються завагітніти. Далі за допомогою спермограми усувають ймовірність патологій з боку чоловіка, а за допомогою гінекологічного огляду, ультразвукового дослідження внутрішніх статевих органів, а також тестів на овуляцію усувають ймовірність проблем, які може мати жінка. Якщо виявляють якісь проблеми, репродуктолог визначає, чи достатньо терапевтичного лікування, чи потрібне ЕКЗ. Наприклад, коли жінка має непрохідність фалопієвих труб, єдиним рішенням є ЕКЗ. За таких обставин лікар скеровує жінку на аналіз різних гормонів, для того щоб розрахувати, які дози гормонів необхідно давати жінці для штучної стимуляції овуляції. В умовах високих доз фолікулостимулюючого гормону ростуть і дозрівають майже всі фолікули, що були активовані в цей менструальний цикл у жінки, а не лише один, який би дійшов до фінішу в природньому циклі. Так у жінки віком до 35 років можна отримати 10-20 яйцеклітин одночасно. Коли починають стимуляцію, пацієнтка щоп’ять днів приходить на обстеження для визначення швидкості росту фолікулів та їхньої кількості. Коли фолікули досягають необхідного розміру для забору, пацієнтка отримує фінальний укол гормонів – тригер, який безпосередньо стимулює овуляцію. Через 36 годин після цієї маніпуляції необхідно зробити пункцію фолікулів, тобто забрати їх. Раніше забір здійснювали через стінку живота. Так, наприклад, робив Патрік Стептов. Зараз, у час, коли існують трансвагінальні апарати ультразвукового дослідження, забір можливо робити через прокол у стінці піхви, повсякчас стежачи за процесом. Процедура відбувається під загальною анестезією, проте відновлення відбувається швидко, з мінімальним дискомфортом.

     

    Наступним кроком є пошук яйцеклітин високої якості у забраних фолікулах. Цим займається ембріолог. Природа створила людину неідеальною. Навіть у здорової жінки близько 50 % яйцеклітин поганої якості. Якщо ембріолог запліднює десять яйцеклітин, тобто є десять зигот, із них на п’ятий день стане життєздатними ембріонами лише половина. Це пов’язано з розходженням хромосом під час дозрівання статевих клітин. Наприклад, у мишей, на відміну від людей, 99 % яйцеклітин здорові, тому що вони мають інші процеси формування статевих клітин. Річ у тім, що в ході еволюції люди втратили білки, необхідні для сегрегації (розділення) хромосом.

     

    Після запліднення яйцеклітин ембріони культивують протягом п’яти днів. Ембріони перебувають в інкубаторах, що підтримують температуру 37 градусів, концентрацію вуглекислого газу 6 % та концентрацію кисню 5 %. Вони знаходяться в чашках Петрі з поживним середовищем, яке імітує середовище в середині фаллопієвих труб. Інколи на третій день роблять генетичний аналіз ембріонів, щоб визначити, які з них здорові. На третій день ембріон містить вісім клітин, а під час біопсії забирають одну клітину, тобто 12% ембріона. Під час біопсії – забору матеріалу з ембріона для аналізу – ембріон втрачає левову частку корисних речовин, необхідних для розвитку. Тому цю процедуру проводять, якщо для цього є покази, наприклад, якщо у жінки були часті викидніВикидень –передчасне спонтанне преривання вагітності на ранніх термінах., або якщо вік жінки – понад 37 років. Ці жінки можуть мати генетично аномальні яйцеклітини. Також аналіз ембріона показаний парам, у яких (в одного чи обох партнерів) є підтверджені генетичні захворювання. 

     

    Після цього, на пятий день, ембріони або відразу переносять в матку, або заморожують, щоб підсадити згодом. У другому випадку жінку плавно виводять зі стану гормоностимуляції, і коли її менструальний цикл нормалізується, здійснюється ембріотрансфер (перенесення ембріона). Сьогодні щораз більше циклів проходить із заморозкою ембріонів, оскільки це дозволяє провести біопсію для генетичного аналізу на п’ятий день, коли забрати можна 5-6 клітин ембріона, що збільшує якість проведення самого генетичного аналізу. Якщо відбувається імплантація одного або декількох ембріонів, тобто настає вагітність, за жінкою далі спостерігає гінеколог, як за звичайною пацієнткою в такому стані. Якщо ж вагітність не настає, репродуктолог аналізує ситуацію, з’ясовує причину невдачі, коригує її і знову проводить цикл ЕКЗ. Інколи необхідно кілька спроб для успішної вагітності, а подекуди пари проходять через пять-шість і більше циклів і не можуть завагітніти. 

    Зиготи станом на першу добу. Тут видно два пронуклеуси – чоловічий і жіночий генетичний матеріал нового ембріона.

    Чи є статистика успішного настання вагітності?

     

    Згідно з протоколами, в межах однієї клініки успішність циклу ЕКЗ для пацієнтів віком до 30 років має становити понад 44 %. Якщо ж показник нижчий, то причина криється в технічному процесі, наприклад, у недосконалому устаткуванні. Якщо клініка має показник 50 %, то це успішна клініка, яка використовує всі свої ресурси для вирішення проблеми. 

     

    Навіть якщо ембріологу вдалося створити ідеально здоровий ембріон, завжди є високий ризик, що він не імплантується, що організм жінки не прийме його. А іноді ембріолог переносить недосконалий ембріон, який, наприклад, повільно розвивався, дає йому останній шанс «проявити себе», і він імплантується. В такі моменти здається, що лікарі знають і розуміють далеко не все. 

     

     

    Бластоцисти станому на п'яту добу. Лише близько 50 % зигот доростають до бластоцист. Інші зупиняються в розвитку через низку порушень, зокрема через генетичні аномалії.

    Чи зростає попит на процедуру ЕКЗ в Україні?   

    За останні 10-15 років процедура стала набагато доступнішою, зокрема і в Україні. Технології розвиваються не лише в смартфонах, галузь репродуктивної медицини також рухається вперед. З’являються ефективніші методи, нові апарати. Наприклад, метод генетичної діагностики, який використовують репродуктологи сьогодні, був невідомим ще десять років тому. Зараз він не лише точніший, але й дешевший, ніж його попередники. 

     

    Також суспільство стає обізнанішим в питанні власного здоров’я. Так, сьогодні люди знають: якщо виникає проблема з зачаттям дитини, є спеціалісти, до яких можна звернутися. Україна є популярним напрямом у сфері медичного туризму серед іноземців, бо ціна циклу ЕКЗ тут є значно нижчою, ніж у більшості європейських країн, а якість – індентична європейській. Також іноземці часто приїжджають за донорськими яйцеклітинами. Наприклад, в Німеччині донація яйцеклітин заборонена, тому німці охоче їдуть за ними в Україну. 

     

    Як відбувається донорство яйцеклітин, зокрема в Україні?

     

    Донація яйцеклітин є анонімною та добровільною. В Україні є низка вимог до жінки, яка вирішила стати донорокою. Вона має мати принаймні одну власну здорову дитину і бути віком до 35 років. Також жінку перевіряють на наявність генетичних хвороб, тобто досліджують її каріотип. 

     

    Українських жінок переважно мотивує фінансова винагорода, однак деякі зацікавлені ставати донорками для того, щоб мати своїх генетичних дітей, але не виховувати їх. Ця тенденція спостерігається останнім часом на Заході. Наприклад, в Іспанії доноркою може стати будь-яка молода жінка віком до 30 років, вона може не мати власних дітей. Це дає можливість заробити, наприклад, на навчання, до того ж народивши дитину і зручно уникнувши її виховання. Вони просто грають в гру «еволюція», не обтяжуючи себе. Проте більшість жінок прагнуть самостійно виховувати власних дітей, насолоджуючись материнством, тому вони навіть не розглядають можливість донорства свого генетичного матеріалу. З іншого боку, донорство допомагає іншим, тим, хто не може мати біологічних дітей, відчути радість батьківства та материнства. 

    ТЕКСТ: Ліна Криворучко
    Фото: Ліна Криворучко,
    Ольга Малюта
    Статті