ОСТАННІЙ ПОДКАСТ
Підписуйся на найнауковішу розсилку!
І отримуй щотижневі новини науки і технологій

    Ми під'їдаємо крихти cookies за вами. Навіщо це нам?

    Читати

    Пардон за відволікалочку. Допоможи Куншт бути незалежним!

    Пардон за відволікалочку. Допоможи Куншт бути незалежним!

    Повідомлення успішно надіслано

    Для пошуку
    введіть назву запису
    Медицина — 25.11.21
    ТЕКСТ: Іван Черненко
    Ілюстрації: Ангеліна Мамушкіна, Вікторія Фартушна (кафедра графічного дизайну Львівської національної академії мистецтв)
    Ми любимо тексти без помилок. Якщо ви все ж таки щось знайшли, виділіть фрагмент і натисніть
    Ctrl+Enter.
    Тетрада Фало. Уривок з книжки «Сміх у кінці тунелю»

    Лікарям часто доводиться стикатися з труднощами, робити складний вибір і працювати під шаленим тиском. Про свій досвід розповів анестезіолог Іван Черненко у книжці «Сміх у кінці тунелю», яка вийшла у видавництві «Віхола».

    Робота лікарем відрізнялася від інтернатури щонайменше тим, що тепер я куди гостріше відчував відповідальність. За спиною не стояли, і за дії відповідати тільки мені.

     

    Те, що відбувається в лікарнях, люди уявляють як невичерпний потік цікавих випадків, масових надходжень, правильних діагнозів і сотні врятованих життів. Ні, усе геть не так, як у «Докторі Хаусі», у нас немає КТ, діагноз «вовчак» — рідкість, а значна кількість пацієнтів — рутинні, часто трапляються захворювання, які дуже швидко набридають. Вісімдесят відсотків пацієнтів —бабусі й дідусі, які страждають на абсолютно природні захворювання, пов’язані з їхнім віком.

     

    У мої обов’язки входила робота в реанімації, паралельно наркоз в операційній, пологовому будинку, дорослим і дітям. Анестезіолог у ЦРЛ — це універсальний солдат. З огляду на те, що наша лікарня обслуговувала приблизно 50 тисяч населення, це цілком реально, та й корисно. Ти працюєш з усіма віковими групами, патологіями, проводиш спінальну анестезію при кесаревому розтині, а потім біжиш лікувати інфаркт, а трохи пізніше проводиш наркоз дворічній дитині, яка запхала собі в ніс шматок морквини.

     

    На другому чи третьому моєму чергуванні в ролі лікаря «швидка» привезла молоду дівчину двадцяти п’яти років. Коли я спустився в приймальне відділення, вона сиділа навпочіпки, нахилившись уперед.

     

    — Вітаю, я анестезіолог, мене звуть Іван Володимирович, можна Іван, як вам зручно. Що сталося?

    — Живіт болить, і так дихати легше.

    — У неї розрив кісти яєчника, гінеколог подивилася, хочуть оперувати, — доповів лікар «прийомки».

    — Починається, — промовив я, подивившись на годинник, була одинадцята ночі. — Чимось раніше хворіли? Були наркози?

    — Не було. У мене тетрада Фало.

     

    Я нервово ковтнув. Тетрада Фало — це вроджена вада серця. Зазвичай у таких пацієнтів стеноз (звуження) клапана легеневої артерії або інші варіанти звуження вихідного відділу правого шлуночка. До цього додається дефект міжшлуночкової перегородки, гіпертрофія (збільшення) правого шлуночка і декстрапозиція аорти. Кров, що надходить у серце, частково проникає в легені, де збагачується киснем і віддає вуглекислий газ. Але більша її кількість скидається через дефект міжшлуночкової перегородки, можна сказати, серце працює вхолосту. Це так звані «сині вади».

     

    — Тетрада Фало? Тільки цього мені бракувало… Ви не оперували її?

    — Ні, пропонували, я весь час відмовлялася.

    — Зрозуміло, а якісь виписки, УЗД?

    — Ні, документів немає.

     

    Чудово, важка вада серця, а я навіть не знаю всіх деталей, бо в пацієнтки немає жодних медичних документів. Чому б не зробити їй УЗД серця? Тому, що на весь район не було жодного лікаря, який проводив би такі дослідження. Принади української медицини.

     

    Можливо, цієї ситуації не трапилося б, якби була єдина медична електронна система. Але така з’явиться лише за кілька років і буде досить недосконалою.

     

    Тепер я помітив, що дівчина у свої двадцять п’ять була досить астенічною (худою). А темний колір губ, шкіри обличчя, рук був зумовлений не тільки літньою засмагою — це ціаноз (синюшність) за рахунок того, що, по-перше, у дівчини розвинулася серцева недостатність і серце неефективно перекачувало кров, що призводило до венозного застою. А по-друге, кров була насичена вуглекислим газом, бо відбувалося скидання з правого в лівий шлуночок. Нігтьові фаланги пальців рук були потовщені за типом барабанних паличок,
    а нігті були подібні до плоского скла. Сидіння навпочіпки ставило крапку в усій цій історії. Так пацієнти несвідомо зменшують скидання крові справа наліво в шлуночках, зменшуючи приплив до серця. Сів навпочіпки, перетиснув артерії ніг, чим збільшив тиск у черевній аорті, а значить, і в лівому шлуночку — кров правого шлуночка не так активно скидається. Плюс це зменшує навантаження на правий шлуночок за рахунок зменшення венозного повернення. Фізіологія кровообігу — і ніякого шахрайства. Я був у паніці.

    — Алергія на якісь препарати? Харчові продукти?

    — Ні, все їм.

    — Може, є амбулаторна карта чи УЗД серця, будь-яка меддокументація? — з надією спитав я.

    — Ні, все вдома залишила.

    — А вдома вона є взагалі?

    — Якщо чесно, то ні.

    — Ох, гаразд… Коли їла востаннє?

    — Десь о шостій вечора.

    — А пила?

    — Кілька годин тому.

     

    Так, чи поїли ви, у цьому світі цікавить двох людей: вашу маму й анестезіолога. Важливо дізнатися, коли пацієнт їв і пив. Бо якщо недавно, то є високий ризик блювання, або регургітації, під час ввідного наркозу та інтубації.

     

    — Добре, зараз будемо думати, що з тобою робити.

     

    Поки оформлювали історію, я пішов нагору, прагнучи якомога швидше дістатися товстезного керівництва з анестезіології. На сходах мене перехопила гінеколог.

     

    — Там дівчинка.

    — Так, я бачив.

    — Ми зможемо її взяти?

    — У неї неоперована вада серця і явно запущена серцева недостатність. Це буде непросто.

    — І що ж робити? Але якщо ви не можете… — прозвучало з натяком на мою некомпетентність.

     

    Самолюбства це не зачепило, але я знав, як легко уславитися рукожопом. Тому вибір невеликий: я мусив провести цей наркоз, і досить успішно, інакше зі мною не захочуть працювати.

     

    Хірурги й акушери-гінекологи досить перелякані, коли питання стосується анестезії. Їм не страшно ритися у внутрішніх органах, але вони до чортиків бояться, що пацієнт не прокинеться через непрофесійні дії анестезіолога. А молодий, недосвідчений анестезіолог лякав їх найбільше. І, звичайно ж, такий страх підкріплювався тим фактом, що я щойно закінчив інтернатуру. Мій вік і досвід грали проти мене. Ви можете бути мудрий, як Соломон, але якщо у вас за плечима немає десятка років досвіду, то ставитимуться до ваших навичок зневажливо. Упродовж першого року роботи я постійно відчував на собі криві погляди, незадоволені вирази облич і колючі фрази хірургів і гінекологів, мене просто побоювалися, страшилися, що помилюся. Я це прозвав дискримінацією за віковою ознакою. Коротше, мене вважали зеленим. Власне, я таким і був, але нікого вбивати на операційному столі не збирався.

     

    Словом, вибору не було: дівчину треба оперувати, інакше найближчим часом жоден свідомий хірург зі мною в операційну не зайде. Сертифікат спеціаліста — це лише папірець, а лікарям потрібні інші докази профпридатності. І звісно, довести своє вміння можна було тільки в подібних складних ситуаціях.

     

    Поки розгортали операційну, я освіжав, або облуплював, свої знання в тетраді Фало й особливості анестезії за таких патологій. Загалом я взяв за правило в будь-якій незрозумілій ситуації читати книжки. Не знаєш — бери читай. Упродовж першого року я не розлучався з багатьма довідниками й посібниками. Так було спокійніше. Я без особливого сорому казав колегам, що подивлюся в підручнику чи протоколі. Навіщо вдавати із себе генія, яким ти не є, та й не можеш бути після нещадної української медичної освіти?

     

    Я відкрив «Керівництво з клінічної анестезіології» Браяна Дж. Полларда. Боже, бережи цю добру людину. Підручник детально описував нюанси анестезії за того чи іншого супутнього стану пацієнта. Був навіть окремий розділ: «Тетрада Фало». Нічого надприродного я там не дізнався, але це додало мені впевненості. Було й без того зрозуміло, що доведеться балансувати.

     

    Під час розриву кісти яєчника зазвичай проводять спінальну анестезію. Укольчик у спину й нижче пупка все знеболить, потреби у високому рівні знеболення немає. Але після спінальної анестезії зменшився б периферичний судинний опір, знизився б тиск, що призвело б до збільшення скидання справа наліво й зменшення венозного припливу крові. Вийшло б, що серце просто перекачує кров з правого в лівий шлуночок, а в мале коло кровообігу практично нічого не потрапляє. Вуглекислота не виводиться, а кров не збагачується киснем — смерть. Спінальну анестезію я відкинув одразу. Не варіант.

     

    Тільки загальний наркоз. Але і при загальному наркозі був ризик переборщити з анестетиками й отримати те саме зниження судинного опору з падінням тиску, або зірвався б ритм до тахіаритмії, що теж не розумно.

     

    Підручник рекомендував індукцію інгаляційними анестетиками, севофлюраном, наприклад.

     

    — Ага, залишилося дістати наркозний ШВЛ-апарат з випарником.

     

    У ЦРЛ не було «наркозника» з можливістю використовувати інгаляційні анестетики.

     

    Коротше, завдання було якнайпростішим. Ввести в наркоз і зробити це так, щоб тиск не завалився, але й не був занадто високим, щоб не збільшилося венозне повернення, але й сильне його зниження призведе до зменшення кровотоку в малому колі. Як сходити поїсти, одним словом.

    В операційну я зайшов з упевненістю у своїх силах. Важливо показати персоналу, що ти знаєш, що робити. Інакше паніка пошириться, і все полетить у прірву.

     

    Усе та сама книга рекомендувала норадреналін, якого не було. Тому норадреналін я замінив на фенілефрин («Мезатон») як першу допомогу, якщо тиск таки впаде. Фенілефрин звузив би периферичні судини і створив би ефект, якого пацієнтка досягала, коли сідала навпочіпки.

     

    Як анестетики я використовував кетамін і оксибутират, вони найменше впливають на артеріальний тиск і насосну функцію серця, хоча кетамін міг спричинити тахікардію. Плюс фентаніл — опіат короткої дії. Я стояв над головою пацієнтки. Дивився на її сині губи і думав: навіщо я став анестезіологом, міг би бути терапевтом і спати зараз. Попередньо я приніс кардіомонітор і приліпив ЕКГ-електроди, кардіомоніторинг у такій операції не завадить. На моїй пам’яті це був перший раз, коли ми моніторили серце в операційній ЦРЛ. Так, кардіомонітор в операційній був рідкісним гостем.

     

    — Не хвилюйся. Ти заснеш, а коли прокинешся, усе закінчиться.

    — Чесно?

    — Так, чесно.

    — Робимо фентаніл, — сказав я анестезистці. Вона була не в захваті від того, що відбувається. — Зараз піде обертом голова і захочеться спати. Кетамін п’ятдесят міліграмів. Будемо робити потроху, у ній ваги кілограмів сорок п’ять від сили. Ще двадцять п’ять кетаміну.

     

    Насправді це були вкрай низькі дози, таким і дитину не завжди змусиш заснути, але я боявся передозувати.

     

    Минуло секунд двадцять. Пацієнтка перебувала в стані глибокого сну, якщо це можна так назвати. Я вивів нижню щелепу і міцно притиснув маску до її обличчя. ШВЛ-апарат дихав за пацієнтку.

     

    — Дитилін робимо?

     

    Цей момент мене напружував найбільше. Сукцинілхолін, або інакше дитилін, — деполяризуючий міорелаксант, він викликає скорочення мускулатури, перш ніж буде ефект розслаблення. Власне, у цьому і був його механізм: з’єднатися з рецепторами на постсинаптичній мембрані, викликати скорочення і заблокувати на певний час рецептор. Усі м’язи розслаблені, нервовий імпульс до них не доходить. Але дуже швидко холінестераза, спеціальний фермент, руйнує сукцинілхолін, тож треба вводити нову дозу. І так кожні чотири-шість хвилин. Під час скорочення кров з м’язів хлинула б по венах до серця, що теоретично збільшить навантаження на правий шлуночок, і як це позначиться на його роботі, я до кінця не знав. Звісно, існують і недеполяризуючі міорелаксанти, але перші подібні препарати в ЦРЛ з’являться через кілька років.

     

    — Робимо. Три кубики.

     

    Будь-яку дозу простіше переводити в мілілітри. Медсестри не рахували міліграмів, та й лікарі теж рідко. Просто анестезистка знала, що на стокілограмового мужика треба сім-десять кубів, а на людину полегше — кубів п’ять. Міліграмами анестезистку краще не злити. Або переводь у мілілітри, або будеш посланий подумки далеко.

     

    Інтубація. Тиск, пульс, сатурація в межах норми. На мій подив, усе пройшло на «відмінно». Пацієнтку перевели в післяопераційну палату. Прокинувшись, вона обвела всіх поглядом і запитала:

     

    — Ви хто такі і чому я гола?

     

    Стандартне запитання в післяопераційному періоді. Трохи пізніше вона прокинеться краще і все згадає.

     

    Наступного дня я був шокований, коли ще раз обдумав перебіг анестезії і можливі проблеми, з якими міг стикнутися. Тепер мені ця затія здавалася значно менш привабливою. Але все вийшло.

     

    — Одне прошу: доїдь до кардіохірургів. Тобі двадцять п’ять, тобі потрібна корекція вади серця. Інакше довго не протягнеш. Той наркоз був однією з перших моїх самостійних анестезій у ролі лікаря. Пізніше доводилося проводити загальне знеболювання пацієнтам зі значно гіршими супутніми захворюваннями, але той випадок мені запам’ятався надовго.

     

    Але я знав, що ми з нею ще зустрінемося.

     

    Протягом кількох років її неодноразово привозила «швидка» з нападом задишки і тахіаритмії, що було цілком нормальним явищем для її вади.

     

    — До обласної доїхала?

    — Доїхала.

    — І що?

    — Оперувати треба.

    — Авжеж, треба, погоджуйся.

    — Грошей немає.

    — А скільки хочуть?

    — Сказали тисяч сорок гривень.

    — У твоєму випадку це питання життя, має бути безкоштовно.

    — Це не за операцію, за ліки.

    — Зрозуміло.

    Останнього разу, коли я її бачив, на ногах уже були набряки. Не дуже добра ознака.

     

    Потім вона перестала надходити. Сподіваюся, усе ж знайшла гроші або лікарню, де її прооперували безкоштовно.

    ТЕКСТ: Іван Черненко
    Ілюстрації: Ангеліна Мамушкіна, Вікторія Фартушна (кафедра графічного дизайну Львівської національної академії мистецтв)
    Статті
    Промо
    Проєкт інтелект. Воєнний сезон. Епізод 5: NFT та Україна

    Чи можна написати «Проєкт інтелект» на гривні й продати за мільйони доларів як NFT?

    Людина
    Від батька до сина: що таке генеалогія і як досліджувати свій рід

    Що таке ДНК-генеалогія і як далеко кожний з нас може просунутися у вивченні свого роду?

    Наука
    Екологічно чиста отрута: уривок з книжки «Зоологічна екскурсія супермаркетом»

    Чому краще утриматися від «дикого» промислу морепродуктів, особливо у водоймах, де цвіте вода?

    Наука
    Передумови приходу диктаторів до влади: Італія, Німеччина, РФ

    Що стало передумовами приходу диктаторів до влади на прикладі фашистської Італії, нацистської Німеччини та путінської росії? Розповідає співавтор і ведучий каналу «Історія Без Міфів» Владлен Мараєв.

    Людина
    Як кожен з нас може подякувати військовим і допомогти їм з адаптацією

    Як змінюється світосприйняття військових і що ми можемо зробити, аби висловити їм вдячність і допомогти в адаптації до мирного життя?

    Біологія
    Не тільки в історії. Який слід залишить війна в наших генах

    Як війни, голод та важкі психологічні травми залишають слід у геномі людини й чи можемо ми на це якось повпливати?

    Повідомити про помилку

    Текст, який буде надіслано нашим редакторам: